Objetivo: El propósito principal de esta revisión es investigar la evidencia científica disponible acerca de la aplicación de la hidroterapia en la insuficiencia venosa crónica. Se pretende analizar además los efectos del medio acuático, los protocolos de ejercicio así como su duración, frecuencia, tiempo de tratamiento, así como la edad de los pacientes, el grado de evolución de la enfermedad y el sexo.

Material y métodos: Con el fin de localizar las publicaciones actuales se realizó una búsqueda en diferentes bases de datos: Cochrane, PEDro, Pubmed, Scopus, CINAHL, Web of Science y Dialnet. La estrategia de búsqueda empleada fue insuficiencia venosa y balneoterapia y sus correlatos, limitada a estudios publicados desde el año 2008 hasta el año 2018, escritos en inglés, español, portugués o francés. Fueron incluidos meta- análisis, revisiones sistemáticas, revisiones narrativas, guías de práctica clínica, ensayos clínicos aleatorizados, ensayos clínicos controlados y opinión de expertos.

Resultados: Tras la revisión de la literatura y la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, fueron seleccionados un total de 10 artículos, de los cuales 3 eran revisiones sistemáticas, 5 ensayos clínicos aleatorizados, 1 serie de casos y 1 opinión de experto. Estos últimos aportaron información de 47116 pacientes, en su mayoría mujeres y con una edad media de 49 años. Predominaban las varices. La intervención más utilizada fue la inmersión en agua minero medicinal a una temperatura media de 35˚C.  Las características de los programas de intervención y los parámetros variaron en los diferentes estudios, por lo que en los resultados obtenidos tras la aplicación del programa han sido diversos.

Las características que más se repitieron fueron la aplicación de aguas minerales de aplicación local sobre la piel mediante inmersiones y marcha, en algunas ocasiones se aplicaban chorros, burbujas o contracorrientes.

Los resultados mayoritariamente fueron una mejoría de síntomas propios de la EVC como el edema, pigmentación o eritema, así como el dolor, así como la sensación en los pacientes de mejoría en su calidad de vida.

Conclusiones: La aplicación de la hidroterapia resulta eficaz en la insuficiencia venosa crónica en combinación con el uso de los minerales del agua. Son necesarios más estudios que determinen específicamente los aspectos a considerar en la aplicación del programa. Palabras clave

Hidroterapia, Balneoterapia, insuficiencia venosa crónica, aguas minerales, terapia acuática.

1.1         Enfermedad venosa crónica

Los trastornos venosos crónicos incluyen una amplia gama de problemas funcionales y morfológicos del sistema venoso, independientemente de que produzcan síntomas o no. Desde el año 2009, fecha de publicación del Consenso VEIN-TERM, se define la enfermedad venosa crónica (EVC) como aquella situación patológica de larga duración derivada de alteraciones anatómicas o funcionales del sistema venoso que se manifiestan por síntomas y signos que necesitan estudio y tratamiento (Abbad, 2015). La enfermedad venosa crónica constituye una patología conocida desde la antigüedad que afecta al 25% de la población adulta occidental. En el año 2009se consensuó su definición como cualquier anormalidad morfológica y/funcional del sistema venoso de larga evolución, manifestada mediante signos y síntomas que requieren de investigación y/atención médica (Carrasco & Sánchez, 2015).

La EVC normalmente está causada por alteraciones primarias de la pared venosa o de las válvulas. También estas alteraciones pueden ser causadas de forma secundaria por las secuelas de la trombosis venosa profunda (TVP), que producen el reflujo, obstrucción o ambos (Abbad, 2015). Las malformaciones venosas son también una causa, aunque muy poco frecuente, de EVC. La insuficiencia venosa crónica (IVC) es un término que de acuerdo con los consensos actuales debe reservarse para la EVC avanzada, en aquellos casos en los que se produzca edema, trastornos tróficos en la piel y úlceras (Abbad, 2015). La historia clínica y la exploración física por si solas no siempre indican las características y extensión del problema, por lo que se han desarrollado técnicas diagnósticas para determinar la implicación anatómica y funcional de la obstrucción y reflujo, así como la disfunción de la bomba muscular. La dificultad de la elección e interpretación de las pruebas diagnósticas, así como el tratamiento de la EVC han dado lugar a la publicación de varios consensos (Abbad, 2015). A continuación se describirán aspectos anatómicos y clínicos que envuelven la insuficiencia venosa crónica que es el foco central de este trabajo.

1.1.1     Anatomía descriptiva

Este apartado se presenta de un modo esquemático las capas venosas, el aparato valvular y el territorio capilar para una mejor compresión de la insuficiencia venosa crónica.

1.1.1.1 La pared de la vena

Monedero (1997) ya describía tal y como encontramos en la bibliografía actual la pared de las venas de la siguiente forma:

Consta de tres capas: íntima, media y adventicia.

• Túnica interna o íntima: incluye el endotelio vascular y una capa subendotelial constituida por tejido conjuntivo, mucoglucoproteinas y otras células. En las venas cuyo calibre es inferior a los 10 mm, la íntima forma unos repliegues cóncavos, semicirculares y dispuestos por parejas que constituyen las válvulas.
• Túnica media: Poco desarrollada en las venas y sin fibras elásticas. Constituida sobre todo de tejido conjuntivo, con algunas fibras musculares lisas dispuestas concéntricamente (Klabunde, 2010)

• Túnica externa o adventicia: es un tejido conjuntivo laxo, contiene los vasa vasorum, vasos nutricios de la vena, linfáticos y terminaciones nerviosas simpáticas alfadrenergicas, que garantizan la contracción de la musculatura de la capa media y la vasoconstricción venosa (Monedero, 1997) .

1.1.1.2 El aparato valvular

Las válvulas está constituidas por dos repliegues endoteliales cóncavos por los que se desliza una lámina fibroelástica que facilita el cierre de las mismas. La pared venosa se adelgaza a nivel valvular, lo que aumenta la posibilidad de que se dañe en caso de una excesiva presión o de una alteración de la pared venosa. Las válvulas flotan en la luz de la vena y solo se cierran cuando la presión venosa supra yacente se hace más importante que la infra yacente a no ser que seas insuficiente. Los aspectos más importantes son: el número de válvulas se incrementan distalmente , debido a que deben detener un flujo retrogrado más intenso, la distancia entre válvulas es mucho mejor en el sistema venoso profundo (cada 22 mm de promedio) que de la superficial (cada 40 mm), la disposición de las válvulas en el sistema comunicante o perforante garantiza que el flujo sea unidireccional, es decir, del superficial al profundo (en condiciones normales), las válvulas de las venas perforantes del pie, por el contrario, permiten el paso de la sangre del sistema profundo al superficial, generalmente son bicúspides, excepto la distal al cayado de la safena interna, que suele ser tricúspide, no existen válvulas en la vena cava inferior y en la ilíaca común también son excepcionales (Monedero, 1997).

1.1.1.3 El territorio capilar

La estructura de las células endoteliales de la pared capilar, tiene una pared compuesta por unja capa unicelular de células endoteliales rodeada por una membrana fina en el exterior. Tiene un grosor aproximado de unas 0.5 micras. Los poros de estas membranas permiten la conexión con el exterior capilar (Klabunde, 2010).

1.1.2     Anatomía topográfica

1.1.2.1 Fisiología y fisiopatología venosa

La insuficiencia venosa, se define como una anormalidad del sistema venoso periférico que reduce o dificulta el retorno venoso y por tanto, en ella interviene no sólo la vena en sí (su pared y válvulas), sino también la llamada “bomba muscular” y el lecho capilar.

Algunos síntomas de la insuficiencia venosa se inician a nivel de los capilares, por lo tanto es importante revisarlo.

• Microcirculación. Es el movimiento de la sangre en la región periférica. Sus factores determinantes son la hemodinámica, la fluidez, las variaciones en el diámetro de la luz vascular, el gradiente de presión arteriovenosa como fuerza impulsora y la presión trasmural, así como el grado de permeabilidad y los procesos de intercambio de sustancias (Navarra, C.U, 2019).

• Estructura del sistema capilar. Los capilares son las ramas pequeñas del árbol circulatorio, de las arteriolas se originan las metaarteriolas, punto de origen de los capilares (Cantabria, 2017).

• Propiedades viscoelasticas de la pared. Las propiedades viscoelasticas de la pared venosa, dependen de su tejido conectivo, del músculo liso y del endotelio. El músculo liso no se contrae exclusivamente por señales nerviosas, si no que se puede producir por factores locales tisulares u hormonas. Este mecanismo controla el flujo en las distintas áreas. Los factores que controla son: ausencia de oxígeno, exceso de dióxido de carbono que provoca la vasodilatación, exceso de iones de hidrogeno que también produce la vasodilatación y otros factores como son el ácido lácteo, reducción de calcio y la reducción de temperatura corporal que a su vez provocan vasodilatación local. La contracción de los grandes vasos se produce por respuesta a impulsos nervioso,, mientras que el músculo de los vasos pequeños se produce por proceso exudatorio controlado por factores locales y hormonales denominado tono vasomotor (Monedero, 1997).

• Participación del músculo liso en la insuficiencia venosa crónica. La participación del músculo liso en la insuficiencia venosa presenta menor contractilidad en respuesta a la epinefrina medida in vitro, reducción en la adaptabilidad (mayor rigidez y mayor módulo de elasticidad) en las venas de los pies de los enfermos con insuficiencia venosa, así como la perdida de la relajación lenta de tensión, trastorno en la respuesta vasoconstrictora al enfriamiento (Monedero, 1997).
• Sistema valvular. Bomba. Las venas tienen válvulas de forma cóncava a intervalos mayores en el lumen que dividen los vasos largos en segmentos. Las válvulas se abren en cuanto se presiona la sangre hacia arriba en contra de la gravedad y se cierran cuando la sangre para y empezaría a fluir hacia atrás (Klabunde, 2010)

1.1.3     Etiología y epidemiologia

A lo largo de la historia se han desarrollado diversas teorías para explicar la causa de la insuficiencia venosa crónica, hasta el momento, ninguna ha sido capaz de justificar totalmente el origen y la aparición de sus síntomas (Albornoz, 2017).

Algunas teorías lo atribuyen a los factores de riesgo como son la edad, los antecedentes familiares, antecedentes de trombosis venosa profunda en las piernas, obesidad, embarazo, permanecer sentado o de pie mucho tiempo, estatura alta o ser mujer, esto ultimo se relaciona con los niveles de la hormona progesterona (Kierszenbaum, 2009).

1.1.3.1 Epidemiologia

La EVC y su signo más paradigmático, la presencia de varices afectan a más del 60% de la población española según los últimos estudios realizados en nuestro país (Carrasco & Sánchez, 2015)

La incidencia anual de varices, según el estudio Framingham (2000), está en el 2,6% para las mujeres y en el 1,9% para los hombres. El estudio Bonn Vein (2002) refleja que un 4% de los pacientes con IVC establecida progresan a un estadio superior en la clasificación CEAP (Sistema de clasificación completo para trastornos venosos crónicos). Los cambios dérmicos, tales como pigmentación o eczema, debidos a EVC están presentes entre un 3% a un 10% según los estudios epidemiológicos. La prevalencia de las úlceras venosas en nuestro entorno, más fácil de medir epidemiológicamente hablando, se encuentra alrededor de un 0,3% de la población adulta, y el porcentaje de población con úlcera activa o cicatrizada es del 1%. Más del 50% de los pacientes con úlceras requerirán un tiempo de curación superior al año (Abbad, et al. 2015).

La prevalencia de la IVC es muy elevada y los estudios epidemiológicos se mueven en rangos amplios dentro de porcentajes altos. Las varices están presentes en el 25-30% de la población adulta femenina en los países occidentales y entre el 10 y el 40% de los hombres  (Arellano, 2013).

Para estandarizar el tratamiento de las manifestaciones de la insuficiencia venosa crónica, se elaboró un sistema de clasificación completo (CEAP).

Se reconocen siete categorías clínicas:

Tabla 1. Sistema de clasificacion completo para trastornos venosos crónicos (Eklof y otros, 2004)

1.1.4     Clínica angiológica

La IVC se caracteriza por la presencia de dos síntomas principales, pesadez y dilatación venosa, que pueden presentarse juntos o independientes uno del otro (Navarra, C.U, 2019). Las varices pueden estar presentes o no en la IVC. A continuación se describen las alteraciones clínicas principales de esta condición.

1.1.4.1 Síntomas en miembros inferiores

• Pesadez en miembros inferiores: Es una molestia subjetiva, la pesadez afecta a las piernas, la suelen describir como una fatiga, una molestia o una tensión que obliga al enfermo a sentarse (Monedero, 1997).
• Dolor en la IVC: El dolor es debido al estímulo de receptores nociceptivos, directamente por factores mecánicos, químicos, barométricos o térmicos. También a la aparición de metabolitos algógenos a nivel de la unidad microcirculatoria, donde las células endoteliales son particularmente sensibles a la estasis. En esencia, los siguientes mecanismos pueden explicar la aparición de dolor:

• Aumento de la presión venosa
• La neuralgia por estasis, por presencia de varices alrededor de un nervio.

• Simpatalgias venosas: Consisten en la sensación de opresión, tensión, punzada, picadura, desgarro, palpitaciones o escalofríos de miembros inferiores. Todos estos síntomas se exacerban durante la menstruación o durante el embarazo.
• Calambres: Son de predominio nocturno, pudiendo aparecer también a lo largo del día. Suele darse en pacientes de más de 40 años y están influenciados por el esfuerzo o el calor. Se localizan en pantorrilla o el pie y se explicarían por una distensión de la safena externa.
• Parestesias: Las parestesias con prurito y hormigueo son fugaces. Parecen deberse a un aumento de la tensión parietal de la red venosa o venular muy superficial.
• Sensación de frio o calor: Este síntoma se explica en la población femenina debido a la anastomosis arterio – venosa a nivel de los capilares, produciendo un cortocircuito en el segmento venular que crea hipertensión con estasis (Arellano, 2013).
• Dilataciones venosas (varices): Son dilataciones de las venas superficiales de los miembros inferiores, que se aprecian mejor cuando el enfermo se pone de pie y que se acompañan de insuficiencia valvular y de reflujo sanguíneo contracorriente cuando el sujeto se encuentra en bipedestación. Se produce un fallo en arquitectura de la vena por alteración del tejido conectivo, y por tanto, afectación de la función valvular, lo que se traduce en un incremento progresivo de la presión intraluminal, que lleva a la dilatación venosa (Mohan, 2012).
• Estasis: Es un aumento de la presión hasta el nivel intersticial en la unidad macro- microcirculatoria venosa. Este aumento de presión puede tener lugar aun existiendo integridad del sistema valvular venoso y es responsable de los síntomas referidos por los pacientes como pesadez, parestesias, dolor, edema (Monedero, 1997).

1.1.4.2  Signos clínicos en la insuficiencia venosa crónica

• Edema: El edema es un signo funcional que se acompaña de hinchazón y trastornos tróficos. Generalmente aparece con la bipedestación prolongada, al permanecer mucho tiempo sentado y con el calor, desapareciendo totalmente mediante reposo, con elevación de las piernas o la contención elástica.

Figura 2. Edema en miembros inferiores (Plus, 2018).

• Dilataciones venosas y telangiectasias: Como consecuencia de la estasis mantenida sobre el sistema venoso superficial se producen alteraciones a nivel del aparato valvular venoso y secundariamente, dilataciones venosas. Así mismo, se forman telangiectasias, que son dilataciones patológicas de los vasos más superficiales de la piel, a menudo, vénulas del plexo subpapilar, con un diámetro de aproximadamente 1 mm, provocadas por diversos mecanismo, entre los cuales la estasis y la influencia hormonal son los más importantes.
• Cambios tróficos cutáneos: Son polimorfos y expresan la agravación progresiva de perturbaciones iniciales de la filtración – reabsorción hacia una degeneración tisular y capilar inflamatoria. Se pueden distinguir : Eczemas, dermatitis pigmentadas, hipodermitis esclerosas, atrofia blanca (Mohan, 2012)

1.1.4.3  Complicaciones en la insuficiencia venosa crónica (Arellano, 2013)

• Varicorragia: Es la rotura de una variz seguida de una hemorragia más o menos abundante, pueden ser de tres tipos, externa, subcutánea y subaponeurotica.
• Varicoflebitis o varicotrombosis: Es la inflamación, con o sin obstrucción, de una dilatación venosa, con o sin coágulo, originada como consecuencia de un traumatismo o de una inmovilización prolongada y, en ocasiones, sin encontrar causa desencadenante.
• Úlceras: Nace de una isquemia a nivel de la piel secundaria a un aumento de presión

1.1.5     La importancia del agua en el sistema circulatorio

El agua es uno de los elementos básicos de la naturaleza, está presente en todos los procesos vitales, por lo tanto, toda vida significa la existencia del agua. El agua va a producir efectos sobre diferentes sistemas, como son el respiratorio, cardiovascular, renal, musculo esquelético, neuro muscular y psique (Castromil & García, 2001)

En el caso del sistema cardiovascular, a la causa de la PH se incrementan los retornos venoso y linfático, lo que aumenta en un 60% el volumen central. Esto provoca un aumento de la presión venosa central de 3-18 mmHg, de la presión en la aurícula derecha y de la presión pulmonar, y se pone en marcha el reflejo de Frank Starling, mecanismo intrínseco del corazón que hace que las fibras miocárdicas se distiendan y aumente la fuerza de contracción, y que con ello se incremente el volumen sistólico un 35% y el gasto cardiaco un 32%, a pesar de reducirse ligeramente la frecuencia cardiaca durante la inmersión (Iborra, 2013)

El corazón, la circulación y los vasos sanguíneos responden especialmente bien a los tratamientos con agua. Todo el sistema vascular se ve tonificado y reacciona ante los estímulos externos. Hay también aplicaciones individuales que producen un efecto especial sobre el corazón, mientras otros actúan sobre la presión sanguínea (Leibold, 1982).

1.1.6     Tratamientos utilizados en la insuficiencia venosa crónica

El tratamiento conservador que hay actualmente para el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica, se basa en intentar contrarrestar los factores de riesgo comentados anteriormente, en aplicar medidas físico posturales como es la elevación de las piernas, el drenaje linfático y la hidroterapia. La actividad física como andar entre 1-2 horas diarias y por supuesto otros deportes como son la natación, el ciclismo por que activan la región gemelar y así activar el bombeo muscular. Las medidas compresivas, como son las medias compresivas o la presoterapia instrumental. El tratamiento farmacológico como son los venotónicos o anticoagulantes. El tratamiento de cremas y geles de uso tópico. Otros tratamientos que también se utilizan son el Láser, la escleroterapia o la cirugía  (Azcona, 2008).

El tratamiento quirurgico de la IVC utiizan técnicas correctoras microinvasivas basadas en la eliminacion mediante mecanismos físicos, mecánicos, químicos o quirurgicos de los segmentos insuficientes (Carrasco & Sánchez, 2015)

Por este motivo y en este contexto tan heterogéneo de posibilidades terapéuticas, tal y como recogen los distintos medios bibliográficos, el uso de la hidroterapia forma parte de la prevención y tratamiento en la insuficiencia venosa crónica  (Abbad, Horcajo, Ortega, & Madrid, 2015).

En el estudio sobre los efectos de las aguas minero- medicionales propuesto por Juan Chamorro y Clara Caballero (2006), arrojan información sobre las acciones de las aguas. Dicen que la incorporación de los minerales al organismo provocan varias acciones:

• Acción catalítica: Los iones del agua intervienen en las reacciones enzimáticas
• Acción antitóxica y antihistamínica: Disminuyen la acción de determinados tóxicos y el efecto de la histamina
• Acción estimuladora: Liberando sustancias como las interleukinas
• Acción estimuladora del eje hipotalamohipofisario: Libera aderenalina que estimula al hipotálamo, descendiendo los neuroestímulos hasta la retrohipófisis a través de los neuroejes, liberando ACTH, lo cual aumenta el consumo de corticoides descargando las glándulas suprarrenales y posteriormente recuperándose (Ordás & Escudero, 2016)

Por lo tanto, esta modalidad terapéutica actualmente poco explorada puede ser de gran utilidad con la finalidad de prevenir y tratar a los pacientes que sufran de insuficiencia venosa crónica.

1.1.7     Historia de la hidroterapia

Las aplicaciones de agua con fines terapéuticos, constituyen uno de los más viejos procedimientos curativos de que ha dispuesto la humanidad desde sus orígenes. La vida nació en el agua. El pulso de nuestras arterias es el oleaje del mar primigenio que lleva nuestra sangre (Vinyes, 2004).

• Médicos egipcios: Eran simultáneamente médicos, sacerdotes, astrónomos y artistas, concedían un gran valor preventivo a diferentes medidas higiénicas, como una alimentación sana, vestimenta adecuada, gimnasia y determinadas aplicaciones hidroterápicas (Vinyes, 2004).
• Macedonios: Las mujeres de esta cultura, se bañaban en agua fría después del parto para evitar las hemorragias postparto. Hoy día se conoce la acción vasoconstrictora de las aplicaciones de agua fría (Vinyes, 2004).
• Antigua Grecia (mil a.C): El uso del agua, en forma de aplicaciones hidroterápicas parciales, así como en forma de baños complejos, era un procedimiento terapéutico corriente en la antigua Grecia, como lo confirman los numerosos restos arqueológicos de casas e instalaciones de baños, o sus representaciones gráficas que todavía hoy se conservan en gran cantidad de vasijas (Iborra, 2013).
• Hipócrates y la Escuela de Cos (460- 377 a.C): Consideró la hidroterapia como un método terapéutico de primer orden, empleando sus distintos procedimientos con gran profusión (Leibold, 1982).
• La hidroterapia en la Roma Clásica: Asclepíades, amigo y médico personal de Cicerón, fue un introductor de la hidroterapia en Roma en el siglo II a.C. Galeno (129-199 d.C), uno de los padres de la medicina occidental y médico personal del emperador Marco Aurelio, respecto a la hidroterapia obtuvo conocimiento sobre el uso de duchas frías y baños totales y parciales (Vinyes, 2004).
• De Roma al siglo XVIII: Después de la caída del imperio Romano, la medicina pasó a manos de Clerigos y monjes, relegándose el uso de la Hidroterapia.
• Sigmund Hahn y Johann S. Hahn: Los doctores padre e hijo, popularmente conocidos como “médicos grifo” de Schweidnitz (Silesia). Destacaron el papel importante de la piel y eliminación de sustancias nocivas con determinadas aplicaciones de agua fría. Hicieron mención en numerosos escritos a las propiedades terapéuticas del agua.
• Vinzenz Priessnitz (1799-1851): Fue un curandero muy observador, con gran intuición y sentido común. Sus procedimientos más habituales eran los lavados, totales y parciales, las compresas, las duchas, los baños, el ejercicio físico, la bebida de agua fresca de fuente y una dieta sencilla pobre en carne (Iborra, 2013).

• Antón Sebastian Kneipp (1821): Sebastian Kneipp, fue un clérigo que dedicó su vida a la curación de enfermos en toda Europa. Conoció el uso del agua, gracias al libro del Dr. J.S. Hahn “Enseñanza sobre la fuerza y acción del agua fría sobre el cuerpo humano” (Vinyes, 2004).
• La hidroterapia ingresa en la universidad: La hidroterapia adquirió rango científico, gracias al médico vienés, el profesor Winternitz (1835-1917). Este introdujo la hidroterapia en los planes de estudio de la facultad de medicina (Iborra, 2013).

1.1.8     Tipos de agua

Extracto de la ley, en la cual se realiza la clasificación de las aguas del Estado Español. (Ley 22/1973, Boletín oficial del estado, de 21 de julio de 2015)

• A efectos de la presente Ley, las aguas minerales se clasifican en:
  • Minero-medicinales, las alumbradas natural o artificialmente que por sus características y cualidades sean declaradas de utilidad pública.
  • Minero industriales, las que permitan el aprovechamiento racional de las sustancias que contengan.
• Son aguas termales aquellas cuya temperatura sea superior a 4˚C a la media anual del lugar donde alumbran.
• Se entiendo por estructura subterránea todo depósito geológico, natural o artificialmente producido como consecuencia de actividades reguladas por esta ley, cuyas características permitan retener naturalmente y en profundidad cualquier producto o residuo que en él se vierta o inyecte.
• Se consideran yacimientos incluidos en la sección B) aquellas acumulaciones constituidas por residuos de actividades reguladas por esta Ley que resulten útiles para el aprovechamiento de alguno o algunos de sus componentes.

1.1.8.1 Factores químicos del agua

La propiedad de cohesión del agua, es debida a la atracción del extremo positivo de una molécula por el extremo negativo de la misma. Las uniones intermoleculares permiten mantener unidas dichas moléculas. Dada la polaridad de la molécula de agua, al unión se establece por medio de una fuerza de atracción intermolecular llamada enlace por puente de hidrogeno (Vega, 2003).

Según su composición quimica las águas pueden ser clasificadas como bicarbonatadas, sulfatadas, cloruadas, sódicas, cálcicas, magnésicas entre sus elementos mayoritarios, y otros muchos elementos que, sin ser predominantes, los contienen en determinada concentración, elementos especiales y/o gases: carbogaseosas, sulfuradas, ferruginosas, radiactivas, entre otras… Cada una de ellas tiene un efecto específico derivado de esa mineralización, específicamente de sus componentes mayoritarios, pero también de otros muchos elementos que llevan en su composición, elementos traza u oligoelementos, que en su conjunto, elementos mayoritarios y minoritarios, confieren al agua mineromedicinal su singularidad. Las aguas que, sin tener elementos especiales, su mineralización global no supera 1 gr/l se las denomina oligominerales u oligometálicas (Bacaicoa, 2006)

1.1.8.2 Factores físicos del agua

Son las propiedades que determinan el estado físico, determinan si el agua está en estado sólido, líquido o gaseoso. También su factor incoloro, insípido, inodoro. Por otro lado se encuentran las propiedades como la densidad, punto de congelación, punto de ebullición, presión crítica o temperatura crítica. Las propiedades se dividirán en mecánicas y térmicas. Ambas serán aplicadas en las técnicas hidrotermales como agente transmisor de energías de tipo mecánico y térmico y el efecto fisiológico de la aplicación sobre el organismo  (Vega, 2003).

• Propiedades de carácter mecánico
  • Cohesión y viscosidad: Cohesión de un líquido es la fuerza de atracción ejercida por cada molécula respecto a las que les rodean. La viscosidad es la propiedad de un líquido a oponer resistencia relativa al movimiento dentro de él. A mayor cohesión, la viscosidad será mayor.
  • Densidad: Es la relación entre el valor de la masa y el volumen que ocupa dicha masa de agua. La densidad del agua es muy baja y su máximo se alcanza a una temperatura de 3.98˚C
  • Tensión superficial: Es el fenómeno por el cual la superficie de un líquido se comporta como si fuese una fina película elástica.
• Propiedades de carácter térmico
  • Conducción térmica: Es una propiedad física de la materia que mide la capacidad de conducción de calor a través de la misma.
  • Punto de ebullición: El punto de ebullición es la temperatura a la cual un elemento pasa del estado líquido al gaseoso.
  • Capacidad calorífica: La capacidad calorífica es la cantidad de calor que permite variar, en un grado, la temperatura de un cuerpo (Iborra, 2013).

1.1.9     Indicaciones y contraindicaciones

La terapia acuática está indicada en todos los ámbitos de la rehabilitación. Sin embargo hay determinadas situaciones clínicas en las que está contraindicada de forma absoluta por el riesgo de propagación de infecciones por contaminación del agua, o por el riesgo evidente de un empeoramiento de la salud del paciente (Güeita 2015)

1.1.9.1 Contraindicaciones absolutas

• Procesos infecciosos o febriles
• Enfermedades infectocontagiosas y afectaciones dérmicas contagiosas
• Heridas abiertas o en proceso de cicatrización
• Fases agudas en procesos reumáticos y brotes en enfermedades neuromusculares degenerativas, como la esclerosis múltiple
• Problemas cardiacos y respiratorios graves (capacidad vital inferior a 1500ml), o inestables que puedan empeorar con el esfuerzo físico y las condiciones ambientales de la instalación
• Insuficiencia renal grave
• Hipotensión o hipertensión graves, o presión arterial no controlada
• Alteración grave de la termorregulación

1.1.10   Métodos específicos de intervención en el agua

Existen distintos métodos de intervención en el medio acuático, entre ellos destacan los siguientes:

1.1.10.1              Método de los anillos de Bad Ragaz  (Meno, 2000)

El método de los anillos de Bad Ragaz es una terapia basada en el movimiento contraresistencia por medio de patrones de movimiento en posición supina, con ayudas de flotación en el cuello, la pelvis y, según el caso, los tobillos. Es una intervención individual en la cual el terapeuta realiza resistencias adaptadas al paciente, contra las que este tiene que moverse. La velocidad del movimiento se decide en función de la resistencia adicional que ofrece el agua, y con dicha velocidad se decidirá también que fibras se activaran durante el movimiento.

Basado en el concepto de la facilitación neuromuscular propioceptiva, mayormente se definen patrones tridimensionales a través de las diagonales del cuerpo.

1.1.10.2              Terapia acuática específica (WST)- programa de 10 puntos

Halliwick es un concepto originalmente desarrollado para enseñar a los pacientes con una discapacidad física a nadar y para hacerles más independientes en el agua, mediante un programa de diez puntos. La independencia es un requisito importante para la participación en actividades terapéuticas, vocacionales o de ocio, de forma individual o en grupo (Grosse, 2001).

La predisposición para perder el equilibrio y la capacidad de recuperarlo nuevamente son los elementos clave de esta independencia (Güeita 2015).

El programa de diez puntos se utiliza para alcanzar estos objetivos y se desarrolla para incluir la terapia específica en el agua (WST, Water Specific Therapy), que se basa en tratar las deficiencias de funciones o de estructuras corporales.

La naturaleza de la WST es un abordaje activo, y en su mayor parte dinámico, para poder facilitar el movimiento y el imput sensorial. Sin embargo, también tiene un componente estático, en el cual se ejercitan la activación selectiva de los músculos y la estabilización de las articulaciones específicas

1.1.10.3              Ai Chi

Las bases del Ai Chi la conforman sus 19 katas; las katas son movimientos continuos, lentos y amplios que forman una secuencia con un progresivo incremento de la dificultad.

Consiste en patrones de movimiento a partir de los brazos, los brazos y el tronco, y los brazos, las piernas y el tronco. Existen diferentes secuencias posibles, que consisten en una selección de los 19 movimientos o katas y un número distinto de

En la mayoría de las ocasiones se utiliza música para guiar el ritmo de los movimientos y de la respiración. Los movimientos se realizan con un ritmo de respiración de aproximadamente 14-16 respiraciones por minuto. El ritmo respiratorio se comporta como una señal auditiva para dar continuidad a los movimientos suaves y es una herramienta altamente valorada por personas con disfunciones diversas.

El Ai Chi también incluye elementos importantes y necesarios para el equilibrio (y la prevención de caídas), como son las transferencias continuas de peso y el hecho de no usar los brazos para apoyarse ni tan siquiera en superficies de apoyo estrechas (Güeita 2015).

·                    Ai Chi clínico

El término Ai Chi clínico se usa para poder distinguirlo del Ai Chi común tal como se aplica en el área del bien estar. El Ai Chi clínico puede usarse para aplicaciones terapéuticas específicas, que deben basarse en un nivel de evidencia certero. El concepto de Ai Chi clínico fue validado por Jun Kunno en la Association International Aquatic Therapy Faculty en Suiza (Güeita 2015).

1.1.1.1 Terapia cráneo- sacral en el agua

El método de tratamiento creaneosacro fue desarrollado a principios de los años 1930 por William Garner Sutherland (1873-1954). La mayor aportación de Sutherland, junto a la aplicación consecuente de los principios de la osteopatía en el cráneo, que hasta el momento era considerado como un todo inamovible también entre los osteópatas, fue el descubrimiento de un sistema de regulación para el organismo que se manifestaba a través de un ritmo lento y rítmico del cráneo (Güeita 2015).

1.1.1.2 Watsu (Blanco, 2015)

Fue también en la década de 1970 cuando Harold Dull, creador del Watsu, se formó con el principal profesor de Shiatsu Zen en Japón, Shizuto Masunaga (autor del Zen Siatus). Tras su regreso de Japón, Dull comienza a enseñar y a desarrollar en un proceso paulatino el paso del Shiatsu al Watsu. La aplicación del Shiatsu en el medio acuático fue evolucionando progresivamente: mediante el traslado de la camilla al agua en los inicios, hasta utilizar, finalmente, el propio cuerpo del terapeuta como único soporte. Para completar su formación, al estudiante de Watsu se le insta a, una vez integrados los movimientos y la serie de secuencias posibles, escuchar el movimiento intrínseco y espontaneo del cuerpo, y acompañar esa necesidad, en lo que Dull denomina “flujo libre”. En la actualidad goza, a través del instituto de formación Watsupath, del reconocimiento del Registro Internacional de Trabajo Corporal Acuático y de la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias, acreditado por el sistema Nacional de Salud español, siendo tratamiento de elección por parte de algunos profesionales de la salud en piscinas terapéuticas, hospitales centros de rehabilitación (Vega, 2003).

La IVC tiene un gran impacto socioeconómico debido al elevado número de personas afectadas, el coste de las consultas y el tratamiento, así como el deterioro de la calidad de vida por situaciones incapacitantes que conducen a un gran número de bajas laborales por costes indirectos (Albornoz, 2017).

La insuficiencia venosa crónica (IVC) es la más prevalente de la patología vascular y consume gran cantidad de recursos económico/sanitarios, especialmente en la situación evolutiva final, la úlcera venosa (Conejero, 2016).

Esto está incrementado por el hecho de que la IVC es progresiva y que muchos de los problemas, como las úlceras, tienden a recurrir. Las estimaciones del coste anual del tratamiento de la IVC en los países europeos occidentales se sitúan entre 600-900 millones de euros, lo que representa un 2% de gasto sanitario. Sin duda, la úlcera venosa es la situación que más recursos consume estimándose unos costes anuales por úlcera de 9.000€ (Conejero, 2016) de los cuales un 90% corresponden a costes directos (recursos humanos médicos y de enfermería, materiales de cura y medicación, hospitalización…) y un 10% a costes indirectos, como las bajas laborales.

Existen evidencias de que la educación sanitaria en esta patología, el seguimiento de las guías flebológicas publicadas y una puesta al día en el tratamiento de las úlceras venosas (utilización de terapia compresiva sistemática y seguimiento de protocolos de curas) es coste-efectivo y reduce el tiempo de curación de las úlceras y mejora la calidad de vida de los pacientes. La calidad de vida en la IVC está directamente relacionada con la intensidad de los síntomas, aunque no siempre con el reflujo. Las condiciones laborales en los pacientes con IVC también muestran una clara asociación directa con la calidad de vida. En el análisis del coste-efectividad en la prevención de la IVC deben diferenciarse lo que son las varices y las úlceras. En las varices la prevención no se ha demostrado coste-efectiva debido al factor no modificable, como es la herencia. Sin embargo, en los factores adquiridos sí es coste-efectiva, fundamentalmente en la aplicación de la terapia compresiva y medidas posturales (Abbad, Horcajo, Ortega, & Madrid, 2015).

Todavía no se cuenta con terapia médica para evidenciar la eficacia en la IVC, la terapia de compresión es útil solo para prevenir el empeoramiento de esta afección. El tratamiento quirúrgico es la única terapia radical eficaz para las fases avanzadas de la enfermedad. En este contexto, la balneoterapia con agua minero medicinal, se puede considerar como una posible oportunidad para mejorar algunos síntomas subjetivos y objetivos de IVC de las extremidades inferiores, y para evitar el empeoramiento de esta condición (Petraccia, Mennuni, Fontana, & ál., 2013).

No se ha encontrado en la literatura disponible estudios que avalen los efectos de la fisioterapia acuatica para el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica. El uso del medio acuatico no está lo suficientemente explotado por nuestro coletivo, por lo que hacerse la pregunta de si de verdad es útil para los pacientes el uso del agua por sus efectos físicos como por sus efectos físicos es necesario.

El agua es un medio terápeutico versatil y relativamente de fácil aplicación, por ello conocer sus efectos terapeuticos será de gran utilidad por parte de los profesionales sanitarios, en especial de la fisioterapia para sacar los mayores beneficios de este agente en el logro de los objetivos de promover, mantener, restablecer y aumentar el nivel de salud de los ciudadanos a fin de mejorar la calidad de vida.

3.1 Pregunta de investigación

La aplicación de la hidroterapia en las diferentes modalidades, incluyendo la terapia acuática parece ser útil en personas con insuficiencia venosa. Dicha terapia se basa en el uso del agua en inmersión, en combinación con la realización de ejercicios acuáticos que aprovechan las propiedades físico- químicas que contiene el medio con fines terapéuticos.

Desde este punto de vista se plantea las siguientes preguntas de investigación:

¿Cuál es la evidencia científica disponible sobre la utilización de la hidroterapia en personas con IVC?

¿Qué efectos tiene la hidroterapia y el uso del agua mineral en personas con insuficiencia venosa?

3.2 Objetivos

Para responder a dichas preguntas, se plantean los siguientes objetivos:

3.2.1 Objetivo general

Investigar la evidencia científica sobre la hidroterapia y entender la utilización del medio acuático en la IVC

3.2.2 Objetivos específicos

• Evaluar el nivel de evidencia científica y la calidad de los estudios sobre el tema
• Identificar el género, la edad de los pacientes y el grado de la evolución de la enfermedad.
• Conocer los protocolos de ejercicios así como su duración, frecuencia, tiempo de tratamiento,
• Estudiar los efectos del medio acuático en la IVC,

4.1 Tipo de estudio

El tipo de estudio que se lleva a cabo es una revisión de la bibliografía de tipo sistemática.

4.2 Criterios de inclusión y exclusión

Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión

4.3 Estrategia de búsqueda bibliográfica

Con el fin de dar a conocer la evidencia científica disponible en el momento actual acerca del tema abordado, se ha realizado una búsqueda en bases de datos del ámbito sanitario, durante el mes de abril del presente año.

Se ha realizado en primer lugar una búsqueda de revisiones sistemáticas: biblioteca Cochrane Plus y en la base de datos PEDro (Physiotherapy Evidence Database). En esta búsqueda no se ha encontrado ninguna revisión sistemática sobre el mismo tema propuesto en los últimos 5 años y en las localizadas no ofrecen información relevante para cumplir los objetivos de esta revisión.

Dado que, como resultado de dicha búsqueda no se han encontrado ninguna revisión sistemática sobre el problema planteado, se ha procedido a la localización de estudios originales en bases de datos como Cochrane, Pubmed, Cinhal, Dialnet, Web of Science y Scopus, tal y como se recoge en el Anexo 1

4.4 Gestión de la bibliografía

Una vez terminada la búsqueda bibliográfica, se han seleccionado los artículos en base a los criterios de inclusión y exclusión del trabajo. Para dicha gestión, he utilizado el título del artículo, el resumen y el texto completo del estudio. Todos los artículos duplicados se han ido eliminando de forma manual.

4.5 Extracción de datos y síntesis de la información

Finalizada la lectura de los distintos estudios seleccionados se ha obtenido información sobre diferentes variables como son el tipo de estudio, características de las muestras, características de la intervención y los resultados obtenidos.

A continuación se describen las variables de interés analizadas en el presente estudio:

• • Tipo de publicaciones: hace referencia al tipo de estudio utilizado para la elaboración del trabajo.
  • Calidad de los estudios: se evaluará a través del nivel de evidencia y grado de recomendación del estudio según la escala Oxford

• Características de la muestra:
  • Número de participantes en el estudio
  • Número y tipo de estudios incluidos en las revisiones narrativas, revisiones sistemáticas y meta- análisis.
  • Demográficas: se tendrán en cuenta la edad y el género
  • Estadio de evolución de la enfermedad (CEAP)

• Características de los programas de intervención:
• • Tratamientos: tipos de intervenciones utilizadas
  • Forma de aplicación: describe el procedimiento utilizado para la aplicación de la hidroterapia
  • Duración del programa: se extraerán la duración del programa o de la modalidad de hidroterapia, se medirán en semanas.
  • Frecuencia semanal de las sesiones
  • Duración de las sesiones en minutos.
• Resultados de la intervención: resultados (positivos, negativos o neutrales) obtenidos en las variables analizadas en cada estudio, resultados estadísticamente significativos y conclusiones del estudio.

4.6 Evaluación de la calidad y clasificación de los estudios

• Se ha evaluado la calidad de la evidencia científica seleccionada según la escala de Oxford, incluida en el Anexo II.

Como se puede observar en el diagrama de flujo (Anexo I), la búsqueda inicial de revisiones sistemáticas no ofreció ningún resultado que respondiese las preguntas planteadas en el presente estudio. En las bases de datos de artículos originales se han encontrado un total de 80 artículos, de los cuales, tras eliminar los repetidos y los excluidos, se han incluido en el trabajo 10 artículos.

A continuación se analizan los resultados encontrados en función de las diferentes variables estudiadas:

5.1         Según el tipo y calidad de las publicaciones

Se han encontrado un total de 3 revisiones sistemáticas, 5 ensayos clínicos, 1 series de casos y uno de opinión de un experto. Los resultados según el tipo de publicaciones y calidad de los estudios aparecen reflejados en la tabla que aparece a continuación, ordenador por nivel de evidencia:

Tabla 3. Resultados según el tipo y calidad de las publicaciones

N.E: Nivel de evidencia; G.R: Grado de recomendación

Las revisiones sistemáticas de Petraccia (2013), Vilà (2008), Smyth RMD (2015) presentaban mayor nivel de evidencia y grado de recomendación (1A y A), seguido por los ensayos clínicos aleatorizados de Forestier RJ (2014), Carpentier PH (2014), Carpentier PH S. B. (2009), Ippolito E (2008), Mancini Jr (2003). El estudio de series de casos de Blain y cols (2016) y la opinión del experto Beer (2013) es la que tenía un nivel de evidencia y recomendación bajo.

En la revisión sistemática de Petraccia (2013) realizaron una revisión sobre la literatura científica relevante sobre los tratamientos de la IVC de las extremidades inferiores y para evitar el empeoramiento de la patología usando el agua mineral, con el fin de evaluar sus efectos sobre los síntomas objetivos y subjetivos, así como su eficacia para evitar un empeoramiento adicional.

La finalidad de la revisión de Vilà (2008) ha sido buscar si existe evidencia científica de las técnicas hidroterápicas.  En cambio la revisión de Smyth RMD (2015) era evidenciar cualquier forma de intervención utilizada para aliviar los síntomas asociados a la IVC como pueden ser venas varicosas y edema en las embarazadas.

En los ensayos clínicos como en el caso de Forestier RJ (2014) comprobaron si la balneoterapia era mejor que la atención que habitual que recibian estos pacientes. El estudio de Carpentier PH (2014) queria mostrar algo similar, ya que formula que se hace una pregunta similar, el tratamiento habiutal es la compresión y en fisioterapia apenas se han evaluado formas de tratamiento diferentes, de modo que investiga sobre el tratamiento SPA en IVC, este autor ya había realizado un estudio similar en 2009 (Carpentier PH S. B., 2009).

Ippolito E y cols. (2008) incluía en su investigación ademas de la eficacia de la terapia con agua, un tipo de agua mineral en concreto. En el ensayo clínico de Mancini Jr (2003) quiere ver los efectos de la hidroterapia pero en su caso con agua sulfurosa, del mismo modo que el resto de autores, evidencia sobre los síntomas clinicos, pero añade tambien la calidad de vida y parámetros funcionales.

El objetivo de la serie de casos Blain y cols (2016) fue el desarrollo de soluciones innovadoras para mejorar la atención de los pacientes afectados por enfermedades crónicas, reducir la hospitalización evitable y ampliar la innovación a las regiones de Europa. Su proyecto evalúa todos los aspectos de la medicina, incluidos los enfoques no farmacologicos, con la finalidad de mantener la salud y prevenir las enfermedades crónicas. En estos enfoques incluyen la balneoterapia y la consideran de gran importancia para la promoción de la salud.

La opinión del experto Beer (2013) recomienda el uso del agua fría a cierta temperatura para mejorar las patologías asociadas a la IVC.

5.2  Según las caracteristicas de la muestra

En la tabla 4 aparecen reflejados los resultados según las carácteristicas de la muestra:

Tabla 4. Resultados según las caracteristicas de la muestra utilizada en los estudios

NC: No consta. N: Número de participantes

En las revisiones sitematicas como el caso de Petraccia (2013) se buscaron en las bases de datos PubMed/Medline, Cochrane Library, Embase, Web of Science articulos publicados entre 1990 y 2011 ensayos clínicos aleatorizados, no constan caracteristicas de la muestra ni sociodemograficas. En cambio Vilà (2008) realiza igual su estudio con ensayos clinicos pero utiliza el buscador Tripdatabase que enlaza con bases médicas de calidad. Ademas incluye estudios cuasi experimentales, experiencias clínicasu opiniones de expertos, no hace constar caracteristicas de la muestra ni sociodemograficas. La revisión de Smyth RM ( 2015) realiza la busqueda en el registro de ensayos del Grupo Cochrane y selecciona ensayos aleatorios de tratamientos para las venas varicosas en embarazadas. Se incluyeron 7 ensayos con 326 mujeres. Los ensayos no fueron muy claros para el sesgo de rendimiento y detección. Dos estudios fueron ensayos controlados con placebo, el primero comparó el placebo entre 30 mujeres embarazadas en el segundo trimestre con varicosidades vulvares sintomáticas e insuficiencia venosa en las extremidades inferiores. Dos ensayos compararon medidas de compresión con reposo en posición lateral izquierda o reflexología con reposo durante 15 minutos para la reducción del edema de la pierna. Un ensayo comparó la inmersión en agua estancada durante 20 minutos con sentarse derecho en una silla con las piernas elevadas durante 20 minutos.  El ensayo final comparó tres grupos de tratamiento para tratar el edema de la pierna en el embarazo. El primer grupo fue asignado a reposo lateral en cama supino a temperatura ambiente, a las mujeres del segundo grupo se les pidió que se sentaran en una bañera de agua a la cintura a 32 +/- 0.5 °C con las piernas  horizontales y el tercer grupo las mujeres fueron aleatorizados para sentarse sumergidos en agua a la altura del hombro a 32 +/- 0.5 °C con las piernas extendidas hacia abajo.

Un ensayo con 69 mujeres informó de se le redujeron significativamente los síntomas asociados. La incidencia de complicaciones no difirió significativamente entre los dos grupos. No hubo diferencias significativas en los efectos secundarios. Otro ensayo de 35 mujeres informó de la difernecia significativa en el volumen de la parte inferior de la pierna cuando se compararon las medias de compresión con reposo. otro ensayo que incluyo a 55 mujeres comparó la reflexología con el descanso, la reflexologia redujo significativamente los síntomas asociados con el edema. Un ensayo de 80 mujeres informó de diferencias significaticas en la circunferencia de la pierna.

En los ensayos clínicos como en el de Forestier RJ (2014) los pacientes debería tener entre 18 y 80 años, evaluaron a un total de 192 pacientes, 99 fueron elegidos al azar, 5 retiraron su consentimiento y no se incluyeron en el analisis. Ninguno se perdió durante el segumiento. Despues de 3 meses 32 pacientes mejoraron en el grupo de balneoterapia y 13 en el grupo control. En el ensayo de Carpentier PH (2014) se inscribieron 425 sujetos, 214 en el grupo de tratamiento Spa y 211 en el grupo control. Fueron similares al inicio con respecto a sus caracteristicas demográficas, la gravedad de la IVC y las variables del resultado.

En el ensayo aleatorio controlado de Carpentier (2009) se inscribieron 59 sujetos de los cuales 29 pertenecían al grupo de tratamiento y 30 estaban en el grupo control, no se encontraron diferencias estadisticamente significativas entre los grupos al inicio del estudio con respecto a la edad o sexo.

En el ensayo de Ippolito (2008) se inscribieron 44 pacientes con varices primarias de las piernas. A los pacientes los dividieron en dos grupos, unos se someterion a un ciclo de hidromasaje con agua salobromiodica y el resto a tratamiento con compresión elastica. No constan caracteristicas de la muestra ni sociodemograficas.

En el ensayo clinico de Mancini (2003) se incribieron 70 pacientes con varicosis sintomática primaria o secundaria y fueron aleatorizados para dividirlos en dos grupos, el grupo A con 50 pacientes que si iba a recibir un tratamiento de balneoterapia y el grupo B con 20 pacientes que no recibieron tratamiento. No constan caracteristicas de la muestra ni sociodemograficas.

En la serie de casos de Blain y cols (2016) incluyen a 46000 personas que acuden cada año a las instalaciones balnearias en Balaruc les Bains en Francia. Al llegar cada persona recibe un volante que les da información sobre el riesgo de caidas y propone la educación y promoción de la salud según el concepto de la FMHC.

En la opinión del experto Beer (2013) no constan caracteristicas de la mustra ni sociodemograficas, expresa mejorías en el tratamieto balneario en la IVC. Según las caracteristicas de los programas de intervención

Tabla 5. Descripción de los procedimientos de los estudios

TI: Tratamientos: tipos de intervenciones utilizadas; FA: Forma de aplicación; DP: Duración del programa. F: Frecuencia semanal de las sesiones; D: Duración de las sesiones en minutos; EuroQol-5-D: medición de la calidad de vida relacionada con la salud en atención primaria.

Según Petraccia (2013) la balneoterapia se puede considerar  una oportunidad para mejorar algunos síntomas subjetivos y objetivos, en su revisión seleccionaron estudios donde los pacientes eran tratados sus miembros inferiores con aguas minerales sulfatadas, sulfuradas, salsojódicas o salsobromojódicas. Los baños en aguas minerales se asociaron a baños de hidromasaje en vía vascular.  En la revisión de Vilà (2008) que recoge ensayos clinicos indexados en el buscador Tripdatabase, clasifica los grados de evidencia y de recomendación para la evidencia cientifica de las técnicas hidroterápicas. Finalmente evidencian que el uso de la balneoterapia en la insuficiencia venosa se encuentra en un GRADO B, mejora el dolor, el edema, y la calidad de vida con la aplicación externa de agua sulfurosa. La Hidroterapia de temperatura alterna, encuentra a la insuficiencia venosa y los edemas producidos por insuficiencia venosa en un GRADO C, pero no constan las características de la intervención. En el caso de la revisión de Smyth RMD (2015) encuentran dos ensayos en el que se comparan las medias de compresión con reposo en posición lateral izquierda o reflexología con reposo durante 15 minutos para reducir el edema. Otro ensayo comparó la inmersión en agua estancada durante 20 minutos con sentarse derecho en una silla con las piernas elevadas durante 20 minutos. A las mujeres que estaban paradas en el agua, se les permitió pararse o caminar en su lugar. Otro ensayo comparó 20 minutos de masaje de pies diarios durante 5 días consecutivos y atención prenatal habitual versus atención prenatal habitual. En otro ensayo se comparó tres grupos de tratamiento para tratar el edema en pierna. El primer grupo fue asignado a reposo lateral en cama a temperatura ambiente, a las mujeres del segundo grupo se les pidió que se sentaran en una bañera de agua por la cintura a 32 +/- 0.5˚C con las piernas horizontales y el tercer grupo las mujeres que fueron aleatorizados para sentarse sumergidos en agua a la altura de los hombros a 32 +/- 0.5˚C con las piernas extendidas hacia abajo.

En el estudio de Carpentier PH B. S. (2014) realizó un estudio simple ciego aleatorizado, multicéntrico y controlado en los balnearios franceses. El grupo que recibió tratamiento realizó el curso habitual de 3 semanas poco después de la aleatorización. El grupo control recibió el tratamiento de SPA después del periodo de comparación de 1 año. Todos los pacientes continuaron con su atención médica habitual, incluido el uso de medias de compresión. El tratamiento consistió en cuatro sesiones de balneoterapia por día durante seis días a la semana. El seguimiento fue realizado a los seis, doce y diez y ocho meses por investigadores ciegos independientes. En estudio que realizó años antes Carpentier PH S. B. (2009) llevó a cabo un ensayo aleatorizado controlado, además de la terapia de SPA los pacientes siguieron con la atención medica habitual, igual que en estudio anterior la evaluación la realizó un investigador independiente ciego. El grupo tratado realizó un tratamiento de tres semanas en el SPA en La Léchére, poco después de la aleatorización; el grupo control recibió un tratamiento de SPA pero a partir del día 365. El tratamiento consistió en cuatro sesiones de balneoterapia por día, seis días a la semana durante tres semanas y tres talleres educativos. El seguimiento se realizó de forma independiente en un Hospital de Grenoble cada tres meses, durante 15 meses en total.

En el ensayo de  (Ippolito E, 2008) trata a 44 pacientes, de los cuales se dividen en dos grupos y uno es sometido a un ciclo de hidromasaje con agua salobromiódica y los otros los trata con compresión elástica de 12mmHg, no aporta más información en relación a la frecuencia y días que dura el tratamiento.

En el ensayo de Mancini Jr (2003) evalúa el efecto de la balneoterapia con agua sulfurosa sobre los síntomas clínicos, la calidad de vida y parámetros funcionales de los pacientes con venas varicosas. Escogió a 70 pacientes de los cuales fueron aleatorizados agrupando a 50 pacientes en grupo A que si recibe tratamiento y 20 en grupo B que no lo recibe. Al grupo A le dan tratamiento de balneoterapia durante 12 días en la parte superior de la compresión elástica.

El estudio que realizó Blain, y cols (2016) se lo aplica a más de 46000 personas al año a personas que asisten 18 días en la iniciativa que pretende prevenir las enfermedades crónicas, el tratamiento empleado combina la balneoterapia con la educación al paciente. se les propone un curso de que combina la educación y actividad física. El estudio evalúa el impacto del curso entre 6 y 12 meses después.

La opinión del experto Bee (2013) es la que menos información aporta al respecto, recomienda la aplicaciones de agua fría y cilindros fríos para la rodilla y muslo (-2 a +10˚C y de 36 a 38 ˚C). Este uso favorece la IVC.

5.3  Según los resultados de la aplicación del programa

La mayoría de los estudios coinciden en lo esencial como es la mejoría de síntomas tanto subjetivos y objetivos. Tal y como recoge en su revisión Petraccia (2013) donde se recoge que los estudios clínicos controlados sobre la terapia SPA mostraron una mejoría significativa de los sintomas subjetivos como es el picor, parestesias, dolor o pesadez y obejtivos como es el edema y discromías de la piel. Estos estudios sugieren que la balneoterpia es positiva tanto para la prevención secundaria como para un tratamiento efectivo de la IVC de los miembros inferiores.

Los resultados de las búsquedas evidencian según nos muestra Vilà (2008) en su revisión sistematica que intenta saber si existe evidencia cientifica con las técnicas hidroterápicas, esta muestra indica que actualmente existen indicaciones de la hidroterapia con grados altos y medios de evidencia.

Otros estudios como el de Smyth RMD (2015) nos revelan que existe evidencia de calidad moderada que parece ayudar a aliviar los síntomas de las venas varicosas al final del embarazo. Nos evidencia que la inmersión en agua parece ayudar a mejorar los síntomas en mujeres con edema de piernas, tambien pone de manifiesto que los estudios son de muestras muy pequeñas.

En el caso del estudio de Forestier RJ (2014), parece que puede ayudar a mejorar la calidad de vida de los pacientes con IVC. Carpentier PH B. S. (2014) por otro lado demuestra que la terapia SPA proporciona una mejora signficativa y sustancial del estado clínico como podemos observar en los citados anteriormente así como los síntomas. Tambien coincide con los estudios anteriores en que mejora la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia venosa, pero el precisa un poco mas e indica que al menos durante un año. Ya en su anterior estudio Carpentier PH S. B. (2009) muestra como la balneoterapia asociada a la educación del paciente, es capaz de mejorar significativamente los cambios tróficos de la piel de los pacientes con IVC, sus síntomas y los relacionados con IVC y su calidad de vida un año despues del curso de tratamiento.

En el estudio de Ippolito E (2008) podemos conocer que la eficacia de un tratamiento con aguas miner medicinales no solo beneficia la presión hidrostática sobre el flujo venoso de las extremidades inferiores, sino tambien las caracteristicas fisico quimicas peculiares del agua termal.   Con Mancini Jr (2003) podemos observar que los síntomas subjetivos como dolor, edema y claudicación diminuyeron despues de 6 meses en el grupo de tratamiento y en el grupo control, pero fue mas evidente en el grupo que realizó el tratamiento de balneoterapia. Ademas mejoraron algunos parametros relacionados con la calidad de vida como el dolor corporal y el rol emocional. Tambien se pudo evidenciar en cuanto a parametros funcionales que el tiempo de llenado venoso despues del ejercicio de pie aumentó moderadamente en ambos grupos, pero con el grupo de tratamiento observó una mejora significativa en el reflejo venoso arteriolar. Estos resultados nos muestran que los pacientes tienen mejoras clínicas, de calidad de vida y en el reflejo veno arteriolar.

En el resto de articulos no da una información muy clara o concluyente sobre los resultados obtenidos en sus investigaciones.

El objetivo principal de este estudio fue investigar la evidencia científica disponible acerca de la utilización del medio acuático en la IVC. Un 80% de los estudios presentan un nivel de evidencia y grado de recomendación moderado alto Petraccia (2013), Vilà, (2008), Smyth RMD (2015), Forestier RJ (2014), Carpentier PH, (2014), Carpentier PH S. B. (2009), Ippolito E (2008), Mancini Jr (2003). El 20% restaste presentan un nivel de evidencia científica bajo Blain, y cols (2016), Beer (2013). Por lo tanto, a pesar del reducido número de artículos encontrados, se puede decir que existe evidencia científica de calidad muy buena a excelente sobre el tema abordado.

La información que se puede extraer de los estudios, poco o nada aporta en relación a la edad, grado de evolución de la enfermedad y sexo de los pacientes. Son pocos los que incluyen esa informacion en sus estudios, pero si se puede extrer que mayoritamiente son personas entre 18-80, por lo tanto el rango de edad es muy variable. La evolución de la enfermedad, ya comentada en la mejoría de los sintomas viene explicada con mas detalle anteriormente. Estos datos serían interesantes de conocer dado que podríamos identificar por ejemplo en que fase de evolución de la enfermedad se encuentran mejores resultados.

En la revisión realizada por Smyth RMD ( 2015) se puede extraer que trabaja con 326 pacientes y todas ellas mujeres. Es en el ensayo clinico de Forestier RJ (2014) donde nos indica la edad de los pacientes, estos deberían tener entre 18 y 80 años. En el resto de estudios como es en el caso de Carpentier PH (2014), Carpentier PH S. B. (2009), Ippolito E (2008), Mancini Jr (2003), Blain, y cols (2016) y Beer (2013), si hace mención a los pacientes, pero no incluye ni la edad ni el sexo de las muestras.

La relación que hay en la ejecución de los protocolos de ejercicios, así como su duración, frecuencia y tiempos de tratamiento, se evidencia que no hay una relación homogenea entre los articulos estudiados. Tambien se puede comprobar que en las revisiones estudiadas no se emplena métodos específicos de tratamiento como es el caso del Watsu, Ai Chi o demás metodos de tratamiento acuatico. Si emplean factores comunes como la inmersión en el medio, en todos los articulos es necesario que se utilice la presión hidrostatica como elemento fundamental como recogen Smyth RMD (2015), Carpentier PH B. S. (2014), Carpentier PH S. B. (2009),(Ippolito E (2008), Mancini Jr (2003), Blain, y cols (2016) y Beer (2013).

Quizá si se encuentre un dato mas homogeneo en los tratamientos y este sería el uso del tipo de agua, las aguas mas utilizadas y con mejorías clinicas demostradas, son las aguas minero medicinales, la mayoría de los articulos comparten el uso de aguas minerales para sus tratamientos. No en todos los articulos es el mismo tipo de mineral, ya que en este sentido si es mas heterogeneo, si podemos ver que el ión mas utlizado es el ión sulfuro. En los casos como en el estudio de Petraccia (2013) utiliza aguas minerales sulforosas, en la revisión de Vilà (2008) tambien utiliza aguas sulfuradas. Otro autor que utiliza aguas sulfuradas en su estudio es Mancini Jr (2003). En el caso de Ippolito E (2008) en su estudio utiliza aguas salobromiódica.

Otro de los parámetros que tiene más recurrencia en los estudios realizados son las temperaturas de las aguas, en general para la mayoría de los estudios utilizan aguas templadas entre los 32 a 36˚C. Smyth RMD (2015) por ejemplo sumerje a sus pacientes por hasta el tronco y los hombros, pero en ambos casos utiliza las aguas a 32 +/- 0.5˚C, a pesar de realizar otras variables como son poner las piernas en horizontal o las piernas extendidas, la variable de temperatura la mantiene.  En el caso del Experto Beer (2013), sostiene que el beneficio en sus tratamientos los encuentra realizando una combinación de temperaturas, donde la caliente supera en unos grados la máxima usada por Smyth (-2 a +10˚C y de 36 a 38 ˚C).  El último parámetro estudiado y más heterogéneo fue la frecuencia y tiempo de tratamiento. En el caso del estudio hecho por Smyth RMD (2015) realiza los tratamientos de 15 a 20 minutos durante 5 días consecutivos. Es Carpentier PH B. S. (2014) quien realiza otro modelo de estudio y en sus estudios se pueden observar que los grupos de pacientes realizan un tratamiento de 3 semanas el cual se realiza durante 4 sesiones 5 dias a la semana. Este mismo modelo ya lo había realizado 5 años antes en su anterior estudio Carpentier PH S. B. (2009) repitiendo la misma duración, frecuencia y tiempos de tratamiento. El ensayo del autor Mancini Jr (2003) solo menciona la duración del tramiento que son 12 días al igual que el ensayo de Blain, y cols ( 2016) que tiene una duración de 18 días.

Los efectos del medio acuático vienen evidenciados en la totalidad de los artículos revisados, existe un factor común entre todas las revisiones y estudios estudiados como es la mejoría en los síntomas de la IVC. Petraccia (2013) nos muestra como los síntomas subjetivos de la patología son mejorados gracias al medio acuatico, ademas suguiere que la terapia acuatica mejora no solo los sintomas secundarios a la patología, si no que tambien es un gran aliado en el tratamiento efectivo de la IVC de los miembros inferiores. Otros autores como Smyth RMD (2015) coinciden en que la terapia acuatica mejora los síntomas en su estudio con embarazadas, tambien pone de manifiesto la calidad de los estudios donde considera que es una calidad media y la pobreza de la muestra, donde indica que son muy pocos pacientes para el estudio. Otros autores que coinciden con la mejora de los síntomas son Carpentier PH B. S. (2014) en su estudio de 2014 y en su estudio de 2009 (Carpentier PH S. B., 2009) donde recogen la mejoría de los síntomas en los pacientes de su estudio y ademas puntualizan que existe una mejoría clínica, para ello evidencia cambios tróficos en la piel. Este autor tambien pone de manifiesto, la relación que existe de la mejoría con el tratamiento del medio acuatico junto a la educación del paciente. Otros autores que coinciden en la mejoría de los sintomas son Mancini Jr (2003), en su estudio evidencian la mejoría de los sintomas subjetivos como dolor y objetivos como edema y parámetros funcionales como es el tiempo de llenado venoso o reflejo venoso arteriolar. Tambien menciona que los pacientes que no recibieron tratamiento específico en el medio acuatico tuvieron resultados menores, pero si hubo mejoría. Esto evidnecia que en el 50% de los articulos revisado existe una mejoría clara de los sintomas de la IVC, ademas este 50% de los articulos se encuentra entre los mejor valorados.

Otro factor común pero no tan recurrente como la mejoría de los síntomas y que están entre la mayoría de los articulos presentados en esta revisión es la mejoría de la calidad de vida de los pacientes con IVC. En la revisón de Smyth RMD (2015) nos revela con su estudio de evidencia de calidad moderada alta que el medio acuatica ayuda a mejorar la calidad de los pacientes. Asimismo, en el estudio presentado por Carpentier PH B. S. (2014) incluye que aprecia mejoría en la calidad de vida de los pacientes con IVC. El estudio que había presentado en 2009 (Carpentier PH S. B., 2009) ya evidenciaba que existía una mejoría de la caliad de vida de los pacientes un año despues del tratamiento, tambien apreciaba que existía una relación entre el tratamiento en el medio acuatico junto a la educación del paciente. Mancini Jr (2003) también evidenció con su trabajo que el grupo que realizó el tratamiento en el medio acuatico mejoraraban parámetros relacionados con la calidad de vida como el dolor corporal y el rol emocional. De este modo podemos evidenciar que el 40% de los articulos revisado coinciden en que el tratamiento realizado en el medio acuatico mejora la calidad de vida de los pacientes.

Los resultados encontrados muestran su eficacia en la mejora de casi todas las variables, si bien esto no se puede atribuir a la intervención con métodos específicos de las distintas terapias acuáticas, si no a las propiedades físico químicas del medio como nos justifica (Ippolito E, 2008).

Dichos datos nos aportarian información sobre la incidencia y prevalencia de esta condición.

La hidroterapia en la IVC está siendo aplicada para la mejora de diversos aspectos clínicos como el picor, las parestesias, dolor, pesadez, edema, discromías de la piel, cambios tróficos de la piel, claudicación, así como su calidad de vida o el rol emocional. Aunque se ha demostrado su eficacia en diversos estudios, éstos no consideran la hidroterapia como método único de tratamiento sino en combinación con los efectos iónicos de los minerales utilizados. Esto hace que las mejoras obtenidas no se puedan atribuir de forma exclusiva a dicha terapia, pero si se pueda concluir que en gran medida si ofrece una mejoría sustancial de los síntomas y calidad de vida.

Aunque la mayor parte de la evidencia científica disponible es de buena calidad, son necesarios más ensayos clínicos con un adecuado diseño que permitan mejorar la aplicación de la hidroterapia en la IVC.

Es necesario realizar estudios que analicen más específicamente las características sociodemográficas y clínicas de los participantes, de manera que se puedan analizar los datos y determinar cuáles son las características más adecuadas para participar en un determinado programa de hidroterapia. Asimismo, sería interesante estudiar que proporciona cada tipo de agua para seleccionar la más adecuada en cada caso.

Dada la diversidad de parámetros utilizados, así como la variabilidad en los procedimientos, la comparación de los resultados obtenidos en los mismos ha sido dificultosa. Asimismo la cantidad de estudios tampoco ha sido la más idónea para poder tener un gran abanico de estudios donde realizar las cribas, siendo más bien al contrario, hubo que extender algunos criterios de exclusión debido a la poca cantidad de estudios sobre el tema en cuestión.

Por lo tanto, son necesarios más estudios en los que se evalúen los aspectos comentados anteriormente de manera que se determinen los aspectos que se deben considerar en la aplicación de un programa de hidroterapia así como los efectos que ésta produce por si sola. Asimismo sería importante unificar los criterios de evaluación de forma que se pueda realizar una adecuada comparativa entre los diversos estudios.

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Anexos I. Estrategia de búsqueda en las bases de datos.

1.    Resultados de la búsqueda bibliográfica

2.    Estrategia de búsqueda en cada base de datos

Tabla 6. Estrategia de búsqueda en cada base de datos

Anexo II. Escala Oxford